Levonorgestrel (LNG)

La reciente decisión de autorizar la venta de la droga LNG ha desatado una polémica pública sobre el mecanismo de acción del LNG administrado en altas dosis después de una relación sexual desprotegida.

¿Estamos frente a un anticonceptivo o un abortivo? La respuesta exacta, derivada del análisis de la información científica disponible, no permite afirmar exclusivamente lo uno ni lo otro. En realidad, se trata de un mecanismo de acciones múltiples por medio de las cuales se intenta impedir la fertilización del óvulo (acción anticonceptiva) y de fracasar ésta, ya concebido un nuevo ser humano, impedir su implantación o anidación en el útero (acción abortiva). Una nueva versión del mecanismo de acción de los así llamados anticonceptivos modernos: “anticonceptivos” hormonales y dispositivos intrauterinos, los cuales logran su eficacia para impedir nuevos nacimientos a través de efectos múltiples, anticonceptivos y anti-anidatorios. Si fracasa el mecanismo anticonceptivo o si se aplica después de la fecundación, se manifestará un poderoso mecanismo abortivo que impida la implantación del huevo fecundado. En esta ocasión me limitaré al mecanismo de acción del LNG.

Si bien es cierto que el uso de anticonceptivos exclusivos conlleva un grave daño moral a las personas que los emplean, el aborto afecta no sólo a los que participan en ese acto sexual sino que privan del derecho humano más primario, el derecho a la vida, a un ser indefenso que inicia su proceso vital, el embrión humano. La anticoncepción, en nuestra legislación actual no está sancionada, pero el aborto es reconocido como un crimen por la ley y el derecho a la vida, un derecho fundamental superior a todo otro derecho y respaldado por la Constitución política del Estado de Chile.

Demostrar que el LNG incluye un efecto anti-anidatorio del huevo humano fecundado no es asunto que ofrezca mayor dificultad. De hecho, basta con preguntarse qué sucede cuando el LNG se administra después que el óvulo ha sido fecundado. Ya no cabe acción anticonceptiva, la concepción se realizó. Aunque bastaría que se privara de la posibilidad de implantación a un solo embrión para considerar el LNG 0.75mg. como abortivo, la realidad es que necesariamente actuará como abortivo en numerosas oportunidades. Sabemos por Wilcox[1] que de los embarazos que se producen en relaciones sexuales realizadas en los cinco días que anteceden a la ovulación, el 83 por ciento ocurre ya sea en el día de la ovulación o en los dos días previos, siendo esos tres días los de más alta probabilidad de fecundar en el ciclo femenino. Cada uno de esos tres días de alta fecundidad tiene una probabilidad cercana al 30 por ciento de que se produzca un embarazo en caso de una relación sexual. El 17 por ciento de los embarazos restantes ocurre por relaciones sexuales realizadas con anterioridad a esos tres días, en cada uno de esos días la probabilidad de embarazo es muchísimo menor.

Suponiendo una relación sexual en el día de la ovulación, la fecundación se podrá realizar unas siete horas después del acto[2]. Se necesitan sólo algunos minutos para que los espermatozoides alcancen el lugar de la trompa uterina donde se encuentre el óvulo y unas horas de capacitación de los espermatozoides para que uno de ellos quede en condiciones de penetrar hasta el óvulo y fusionarse con él. A su vez, una vez administrado el LNG se necesita de unas dos horas para que llegue a su concentración sanguínea máxima[3], lo que no significa que su plena acción tisular se alcance necesariamente en ese mismo tiempo. Hipotéticamente, de acuerdo a lo anterior, para lograr una potencial acción anticonceptiva que impidiera la continuación del proceso de capacitación y fertilización, se necesitaría que la mujer ingiriera la droga en las horas inmediatas a su relación sexual. Al menos, en las mujeres violadas y particularmente en las adolescentes con relaciones sexuales ocasionales, esto sería casi imposible de obtener.

El tiempo transcurrido entre la relación sexual y la administración del LNG 0.75mg. determina la eficacia con que esta hormona impide la fecundación o la implantación de un huevo humano fecundado. Antes de 24 hrs. = 95 por ciento; 24 a 48 hrs. = 85 por ciento; y 48 a 72 hrs. = 58 por ciento[4].

El total de embarazos producidos espontáneamente se podría ordenar arbitrariamente en cuatro grupos, cada uno de ellos con aproximadamente 25 por ciento de las gestaciones totales. Según el momento del ciclo femenino en que se produjo la relación sexual estos cuatro grupos serían los siguientes: embarazos del día de la ovulación, de un día antes de la ovulación, de dos días antes de la ovulación y de más de dos días previos a la ovulación.

La posibilidad de que el LNG actúe como anti-anidatorio se dará con mayores probabilidades en las siguientes circunstancias:

Grupo en que la relación sexual ocurre en el día de la ovulación (25% de los embarazos) y el LNG se administra después de 7 horas;
Grupo en que la relación sexual ocurre en el día previo a la ovulación y el LNG se administra después de 24 horas;
Grupo en que la relación sexual ocurre 2 días antes de la ovulación y el LNG se administra después de 48 horas;
Grupo en que la relación sexual ocurre antes de la ovulación y el LNG no logra un efecto anticonceptivo sobre la ovulación o la fertilización del óvulo, estando a tiempo para ello.

Existe poca información científica disponible respecto del mecanismo de acción del LNG 0.75 mg. administrado en dos dosis. Hay abundante información respecto a LNG en “anticonceptivos” de baja dosis y uso continuo para administración oral, implantes, DIU liberadores de LNG y otros. El LNG del anticonceptivo de emergencia (AE) propuesto debe ser examinado tanto en sus efectos en cuanto droga –los que de algún modo podrían deducirse de lo publicado para los “anticonceptivos” hormonales–, como en cuanto a dosis. El LNG 0.75 mg. contiene 50 veces la cantidad de LNG de una píldora “anticonceptiva” de uso diario (minipíldora) y varias veces la dosis de los “anticonceptivos” de uso cíclico. Es una dosis muy poderosa, que como cabe esperar produce síntomas de importancia: cefalea intensa, vómitos, mareo, etc.

Respecto a la capacidad anticonceptiva del LNG 0.75mg. como inhibitorio de la ovulación, Landgren del Instituto Carolino de Suecia (ver nota 3), utilizando el fármaco cada 48 horas en 4 dosis simples durante el período periovulatorio observó efecto anovulatorio en sólo 18 –28 por ciento–, ovulaciones normales en 39 –41 por ciento– y ovulaciones con insuficiencia lútea en 33 –41 por ciento de las mujeres en estudio–. Al utilizarlo en etapas precoces del ciclo (naturalmente infértiles) –previas al proceso ovulatorio– observa un retardo de la ovulación (efecto anticonceptivo innecesario). No hay evidencia directa de que ningún método hormonal de anticoncepción de emergencia (AE) prevenga la fertilización del óvulo, a pesar de lo cual no se lo puede excluir[5].

Cuando la ovulación ocurre después de la administración del LNG consideramos un posible efecto sobre la capacidad fertilizante de los espermatozoides. Como no disponemos de informes científicos respecto a la acción del LNG 0.75 mg. en dos dosis sobre la capacidad fertilizante de los espermatozoides recurrimos a lo que sucede con dosis mucho menores como las liberadas en forma continua por implantes de LNG. Al respecto, sabemos por Dunson[6] que al implantar LNG subcutáneo el moco cervical demorará tres días en disminuir su capacidad receptora de espermatozoides en 73 por ciento y que después de cinco días alcanzará dicho efecto en 90 por ciento. El LNG administrado en condiciones de AE debería ser más efectivo que el implante en crear rápidamente una barrera al transporte espermático, pero aún no ha sido demostrada su capacidad anticonceptiva. No sabemos tampoco si la Glycodelina A, una glicoproteina con actividad inhibitoria de la fusión óvulo-espermatozoide, que se observa durante el período periovulatorio en usuarias de dispositivo intrauterino (DIU) liberadores de LNG sea respuesta al LNG o al DIU[7], ya que la misma respuesta se ha observado en DIU liberadores de cobre. Wellbery[8], por otra parte, no menciona en su reciente revisión de literatura un posible efecto anti-espermático.

No conocemos el mecanismo exacto por el cual el LNG impide la implantación de un huevo ya fecundado, lo que no es un óbice para comprender la resultante de su acción, y de ningún modo es argumento para negar que el huevo fecundado que debió implantarse en determinado porcentaje fue impedido de realizarlo.

Parece significativo que el grupo de trabajo de la OMS que se preocupa del LNG como AE se llame Task Force on Postovulatory Methods (ver nota 4). Con esta denominación está expresando claramente que la intención es que esta droga ejerza su acción cuando la fecundación ya se haya realizado, y por consiguiente se realice su efecto anti-anidatorio.

Respecto a posibles mecanismos que expliquen la baja receptividad del endometrio a la implantación del blastocisto humano, sabemos por Landgren (ver nota 3) que la administración de LNG 0.75 mg. en cuatro dosis en el período periovulatorio produce un endometrio inadecuado para la anidación (endometrio proliferativo o secretorio irregular).

De los párrafos anteriores podemos concluir que el LNG administrado como AE posee un mecanismo múltiple de acción: efecto anovulatorio parcial, efecto supresor parcial de la migración espermática y de la capacidad fertilizante de los espermatozoides, efecto supresor parcial de la función del cuerpo lúteo (anti-anidatorio indirecto) y efecto anti- anidatorio directo. Todo lo cual está respaldado por los análisis realizados sobre la literatura científica disponible realizados por Glasier (ver nota 5), Rivera[9], Lavalleur[10], Hewitt[11], Wellbery (ver nota 8) y el importante texto de Endocrinología Ginecológica Clínica de Speroff [12].

El efecto anti-anidatorio del LNG 0.75mg. en AE , por lo anteriormente expuesto está definitivamente reconocido. Esa acción constituye un aborto. Sin embargo, diversas autoridades del campo de la salud han declarado que para ellos el aborto se produce cuando se atenta contra la vida del embrión ya implantado en el útero. Esta actitud de la autoridad deja sin protección al embrión durante un lapso de siete días que se extiende desde el momento en que se funden las membranas del ovocito con el espermatozoide fecundante (iniciando una nueva vida humana), lapso que termina en el día que se inicia la implantación. Esa definición de aborto contradice la definición de desarrollo de la nueva vida humana dada por la ciencia, que dice que la gestación se inicia con la fertilización del óvulo (ver nota 2).

En 1964[13] el Population Council realizó en Nueva York su 2ª Conferencia Internacional sobre Contracepción Intrauterina. Sobre 500 representantes de 44 países. Según T. Hilgers[14] “los delegados a esa Conferencia expresaron preocupación sobre la etiqueta de ‘abortivo’ que se le estaba dando al DIU, ya que esto sería perjudicial en la promoción del dispositivo en países como Paquistán, donde el aborto era fuertemente rechazado”. “Como resultado de esta preocupación el debate apuntó a redefinir el comienzo del embarazo en la implantación del huevo fecundado”.

Notablemente el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en su último Technical Bulletin sobre Contracepción Hormonal (1995) no menciona el efecto anti-implantatorio de la contracepción postcoital[15].
En 1995 se publica el Consensus Statement on Emergency Contraception[16]. En este documento se declara categóricamente, sin fundamentarlo, que los AE no son abortivos. El consenso se obtuvo de los 24 expertos que representaban los campos de investigación, política, comunicaciones, organizaciones feministas y medicina reunidos en el Centro de Conferencias de la Fundación Rockefeller en Bellagio, Italia. La reunión estuvo a cargo de la South-to-South Cooperation in Reproductive Health y fue copatrocinada por International Planned Parenthood Federation (IPPF), Family Health International (FHI), el Population Council y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Glasier (ver nota 5) ha llegado a decir “la prevención del embarazo antes de la implantación es contracepción y no aborto. La intervención dentro de 72 horas después de la relación sexual no puede ser considerada aborto porque la implantación no se realiza hasta por lo menos siete días después de la ovulación y el huevo sólo es capaz de ser fecundado por 24 horas”.

La desinformación sistemática ha impedido a las personas que respetan la vida desde el instante mismo de la concepción, el ejercicio de su derecho a la autonomía en su toma de decisiones. Se ha creado una situación de atropello ético al derecho a Consentimiento Informado[17]. Más allá de la situación de atropello al derecho individual a Consentimiento Informado en los países con aborto legalizado, está el engaño colectivo, especialmente en los países del tercer mundo, en los que el aborto es ilegal. Cientos de miles, quizás millones de personas, han sido inducidas a error como consecuencia de una campaña sistemática que controla incluso la información científica.

Disponemos desde hace más de una década de los elementos diagnósticos que permiten demostrar la existencia de un embrión humano en su etapa de pre-implantación, en la ventana de siete días de impunidad antes mencionada. Una sustancia inmuno-supresiva, el Early Pregnancy Factor (EPF), tipo de proteína específica del embarazo producida por el huevo fecundado, aparece en el suero de la mujer embarazada 48 horas después de la fertilización[18]. La función de esta notable sustancia es “avisar” al endometrio que no rechace la implantación del huevo, lo que debería ocurrir, ya que la composición genética de las células del embrión es diferente a la de la madre.

Además de producir precozmente sustancias que le son propias como el EPF, en la actualidad sabemos[19] que el Genoma humano ya está activado en etapas anteriores a lo previamente conocido por la ciencia. Así se detectan diferencias en la tasa de crecimiento entre zigotos XX y XY inmediatamente después de la fertilización como expresión de genes ligados al cromosoma Y. Ha sido posible detectar transcriptos SRY en embriones humanos desde la etapa de una célula, lo que confirma la tesis de que desde el momento de la fecundación el embrión humano se expresa biológicamente como un nuevo ser vivo, diferente de sus padres para siempre.

[1] Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of Intercourse in relation to Ovulation. Effects on the Probability of Conception, survival of the Pregnancy, and Sex of the Baby.
N Engl J Med, 333(23), 1995. 1517-1521.

[2] Sadler TW. Langman´s Medical Embryology. Eighth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

[3] Landgren BM, Johanisson E, Aedo AR, Kumar A, Shi Yong-en. The effect of Levonorgestrel administered in large doses at different stages of the cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception, 39 (3), 1989. 275- 289.

[4] Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. The Lancet, 352 (2), 1998. 211-3.

[5] Glasier A. Emergency Postcoital Contraception. N Engl J Med, 337 (15), 1997. 1058 – 64.

[6] Dunson TR, Blumenthal PD, Alvarez F y cols. Timing of onset of contraceptive effectiveness in Norplant implant users. Part I. Changes in cervical mucus. Fertil Steril. 69(2), 1998. 258-66.

[7] Mandelin E, Koistinen H, Affandi B, Seppala M. Levonorgestrel-releasing intrauterine device-wearing women express contraceptive glycodelin A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism? Hum Reprod, 12 (12), 1997. 2671 – 5.

[8] Wellbery C. Emergency contraception. Arch Fam Med, 9(7), 2000. 642-6.

[9] Rivera R, Yacobson I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol, 181(5, Part 1), 1999.1263-1269.

[10] Lavalleur J. Emergency contraception. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 27(4), 2000. 817-39.

[11] Hewitt G, Cromer B. Update on adolescent contraception. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 27(1), 2000.143-62.

[12] Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Fifth Edition, Williams & Wilkins, 1994.

[13] Guttmacher AF. The Eighth Oliver Bird Lecture: Intra-uterine contraceptive devices. J Reprod Fertil, 10 , 1965. 115-128.

[14] Hilgers TW. The Intrauterine Device: Contraceptive or Abortifacient? Minnesota Medicine. 57(6), 1974. 493-501.

[15] ACOG Technical Bulletin. Hormonal Contraception. No 198, 1994 (replaces No 106, 1987). International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 48(1), 1995. 115-26.

[16] Consensus Statement on Emergency Contraception. Contraception. 52(4), 1995. 211-3.

[17] Spinnato JA. Mechanism of action of intrauterine contraceptive devices and its relation to informed consent. Am J Obstet Gynecol. 176(3), 1997.503-506. Larimore WL, Stanford JB. Postfertilization effects of oral contraceptives and their relationship to informed consent. Arch Fam Med. 9, 2000. 126-133.

[18] Fan XG, Zheng ZQ. A study of early pregnancy factor activity in preimplantation. Am J Reprod Immunol. 37(5), 1997.359-64. Shahani SK, Moniz CL,Chitlange S, Meherji P. Early pregnancy factor (EPF) as a marker for the diagnosis of subclinical embryonic loss. Exp Clin Endocrinol. 99(3), 1992. 123-8.

[19] Fiddler M, Abdel-Rahman B, Rappolee DA, Pergament E. Expression of SRY Transcripts in Preimplantation Human Embryos. American Journal of Medical Genetics. 55, 1995. 80-84.