Mecanismo Antiimplantatorio

El efecto postfertilización de la contracepción hormonal de emergencia

Por los doctores Chris Kahlenborn, Joseph B Stanford y Walter L Larimore
Cortesía de vidahumana.org

Nota del traductor:

Comunmente en los hospitales de Estados Unidos y de todo el mundo se asume, que si una mujer se olvida de tomar la píldora "contraceptiva" y va donde el médico, este le dará 4-5 pastillas juntas "para prevenir la ovulación"; lo mismo que si una mujer tiene relaciones en la época de la ovulación, puede ir al médico para pedir "contracepción de emergencia (CE)" y tomar las pastillas para no salir embarazada.

Lamentablemente existen evidencias de que los contraceptivos hormonales tomados de esta forma pueden inducir abortos (efecto postfertilización), mediante el mismo mecanismo de la píldora abortiva RU-486 o la píldora del día siguiente que ahora está disponible.

El siguiente artículo reflexiona sobre la importancia de informar debidamente a la mujer de estos hechos.

Objetivos: Evaluar la posibilidad de efectos después de la fertilización en los contraceptivos de emergencia (CE) más usados en los Estados Unidos y explorar el impacto ético de esta posibilidad.

Origen de la información y selección de los estudios: Se hizo una revisión del MEDLINE (1966-noviembre 2001) para identificar todos los artículos pertinentes en el idioma inglés. Se hizo una revisión mayor de la sección de referencias para identificar artículos adicionales relacionados. Los términos buscados incluyen: contracepción de emergencia, contracepción postcoital, efectos después de la fertilización, Régimen de Yuzpe, levonorgestrel, Plan B.

Síntesis: Los dos métodos más comunes de contracepción de emergencia (CE) hormonal en Estados Unidos son el Régimen de Yuzpe (dosis altas de ethinyl estradiol con dosis altas de levonorgestrel) y el Plan B (dosis altas de levonorgestrel). Ambos métodos algunas veces impiden la ovulación, pero también pueden actuar reduciendo la posibilidad de implantación debido a sus efectos adversos en el endometrio (efecto postfertilización). La evidencia disponible es moderadamente fuerte, así el contraceptivo hormonal se haya usado en la etapa preovulatoria, ovulatoria o postovulatoria del ciclo menstrual.

Conclusiones: Basándose en la evidencia teórica y la evidencia empírica, el Régimen de Yuzpe y el Plan B actúan a veces causando efectos en la postfertilización, independientes de la etapa del ciclo menstrual en el que se hayan usado. Estos hallazgos tienen implicaciones potenciales en las áreas de permiso de los pacientes para tratamientos, protocolos del departamento de emergencia y cláusulas de conciencia.

Palabras clave: Contracepción, levonorgestrel, efecto postfertilización.

La contracepción de emergencia (CE) consiste en hormonas o dispositivos intrauterinos usados dentro de las 72 horas de contacto sexual, con el intento de prevenir el embarazo. En los '60 y '70, las mujeres usaron como contracepción de emergencia (CE), dosis altas de estrógenos como el diethylstilbestrol.(1) Este tratamiento fue reemplazado en 1974 por una combinación de dosis altas de contraceptivos orales (CO) (es decir, ethinyl estradiol/levonorgestrel), usados en un intervalo de 12 horas (Régimen de Yuzpe).(2) Años después se estableció el "Plan B", que consistía en dos tabletas de levonorgestrel. El dispositivo intrauterino, el danazol (danocrina) y el mifepristone también han sido estudiados y promovidos como contraceptivos de emergencia, pero el Régimen de Yuzpe continúa siendo el más usado en EE.UU. y Europa.(3)

La pregunta de si los contraceptivos hormonales de emergencia (CE) a veces actúan después de la fertilización para prevenir la implantación; lo cual es un efecto postfertilización (es decir, un aborto temprano); es importante y podría tener extensas implicaciones debido a las diferentes actitudes con respecto a su uso y a los asuntos que se relacionan con este, tales como el consentimiento informado, los protocolos de los departamentos de emergencia en casos de violación y las cláusulas de objeción de conciencia. El efecto postfertilización se refiere a cualquier efecto que reduzca el tiempo de vida del embrión luego de la fertilización, usualmente antes de conocerse clínicamente el embarazo. Nosotros usamos el término de postfertilización como aborto temprano.

Reconocemos que algunos médicos, genetistas y expertos en ética (4) han definido arbitrariamente que la vida humana empieza luego de la implantación, abriendo la puerta a la posibilidad del aborto antes de la implantación. Sin embargo, nos adherimos a la definición tradicional de embarazo: "el proceso gestacional, que incluye el crecimiento y desarrollo dentro de la mujer, de un nuevo individuo a partir de la concepción, pasando por la vida embrionaria, la fetal y el nacimiento", en cuya definición la concepción es "el comienzo del embarazo, el cual generalmente se considera es el instante en el que el espermatozoide entra en el óvulo y se forma un cigoto viable." (5)

En una revisión previa (6) del mecanismo de acción de los CO, nosotros concluimos que actúan a veces a través del efecto postfertilización. Es decir, después de la fertilización y antes de que se pruebe clínicamente el embarazo. Sin embargo, el Régimen de Yuzpe y el Plan B tienen diferentes dosis y tiempos de uso que pueden resultar en diferentes acciones en el sistema reproductivo. Este artículo revisa datos sobre el Régimen de Yuzpe y el Plan B, con respecto a sus mecanismos de acción y las potenciales implicaciones éticas de estos mecanismos.

Mecanismos de acción

El PDR (Physician's Desk Reference) establece que "las píldoras contraceptivas de emergencia (los CE)... actúan principalmente impidiendo la ovulación. Puede que actúen alterando el transporte del espermatozoide o del óvulo, y/o alterando el endometrio (inhibiendo así la implantación)." The Medical Letter (2,8) publicó lo siguiente sobre los CE hormonales: "Algunos estudios han demostrado alteración del endometrio, lo cual sugiere que también podrían interferir con la implantación del óvulo fertilizado, pero otros estudios no han encontrado esos efectos." Por lo tanto las preguntas éticas críticas son: ¿El uso del Régimen de Yuzpe o del Plan B causa un efecto postfertilización; es decir, el uso de los CE hormonales a veces provoca un aborto temprano al alterar las propiedades receptoras del endometrio? ¿Puede dicho efecto ocurrir cuando los CE se usan en la fase preovulatoria del ciclo, u ocurre el efecto postfertilización sólo cuando se utilizan los CE en la fase ovulatoria o postovulatoria?

Efectos en la ovulación

A menudo se afirma que el uso de los CE impide consistentemente la ovulación. En estudios iniciales hechos por Carr y otros (9) se encontró que los niveles de hormonas estradiol, progesterona, hormona luteinizante (LH), y las concentraciones de hormonas que estimulan los folículos (FSH), disminuían significativamente cuando se empezaban a usar los contraceptivos orales (CO).

Debido a que un aumento de la hormona LH es necesario para la ovulación, este resultado ha sido usado como evidencia de que los contraceptivos orales (CO) inhiben la ovulación. Sin embargo este artículo original escrito por Carr et al en 1979, no puede ser extrapolado al Régimen de Yuzpe o al Plan B por varias razones. Primero porque el artículo fue escrito en 1979, cuando las dosis de estrógeno en los CO eran mayores que las dosis de los CO que se usan ahora. Además, usar las dosis altas de hormonas a mediados del ciclo es diferente de usarlas por 21 días en un ciclo de 28 días. Segundo, los descubrimientos publicados se basaron en estudios de sólo cuatro mujeres, por ello los datos de este estudio no pueden ser usados hoy para establecer que el uso de los CO o los CE hormonales impiden la ovulación consistentemente.

Los datos de otros ensayos hormonales confirman que los CE no suprimen consistentemente la ovulación. En un estudio del Régimen de Yuzpe (10) que examinó varios marcadores de la ovulación se notó, que el pico de concentración de la LH ocurrió dentro de los 4 días después del tratamiento en 5 de 9 mujeres estudiadas, con un aumento subsecuente de progesterona, lo cual sugiere que la ovulación ya había ocurrido. Otro estudio más reciente (11) usando con marcadores hormonales en la orina , encontró el pico de la LH dentro de un día de tratamiento con el Régimen de Yuzpe en 2 de 8 mujeres con un aumento subsecuente de progesterona.

Efectos de la contracepción hormonal de emergencia (CE) en la fase preovulatoria

La Tabla 1 (12-20) describe los estudios principales que han analizado el uso de los CE hormonales. Se estima que la eficacia tiene un rango de 56.9-90.9%, y el estudio más grande (12) muestra una eficacia del 56.9%. La eficacia es el porcentaje de la reducción en la taza de embarazo de las mujeres que usan los CE, comparada con el estimado del porcentaje de mujeres que no los usaron. Estas tasas son calculadas de datos secundarios que no se han establecido por estudios randomizados, controlados y prospectivos. (Apéndice I,3, 20-28.)

Este estudio (12) de la Organización Mundial de la Salud, encontró que en un grupo de cerca de 400 mujeres, 6 de las que usaron el Régimen de Yuzpe en la fase preovulatoria, resultaron embarazadas. (Se esperaban 10 si no se daban los CE.) Por añadidura, dos mujeres que usaron el Plan B en la fase preovulatoria quedaron embarazadas (de 11 que se esperaban). El período preovulatorio es el período en el ciclo menstrual que ocurre más de 3 días antes del día en que se espera ocurra la ovulación. Ese día en este estudio se estimó que era el día 14 antes del inicio del próximo ciclo menstrual. Aunque ésta es una definición imprecisa que podría no estar totalmente correcta, es la mejor definición disponible para estos estudios. Por añadidura, Glasier (17) presentó dos casos de mujeres que quedaron embarazadas después de usar el Régimen de Yuzpe , aunque su progesterona estaba a un nivel menor de 1.5ng/ml.